В Южно-Сахалинский городской суд

                                                         Ул. Бумажная, д. 34

                                                         г. Южно-Сахалинск, 693000

                                               ИСТЕЦ:____________________________

 (ф.и.о., адрес, телефон, дата и место рождения, один из идентификаторов (СНИЛС, ИНН, паспорт),

                                              ОТВЕТЧИК__________________________

(ф.и.о., адрес, телефон, дата и место рождения, один из идентификаторов (СНИЛС, ИНН, паспорт),

                                                ТРЕТЬЕ ЛИЦО_______________________

                                                       (наименование жилищного органа, адрес, ИНН, ОГРН)

                         И С К О В О Е    З А Я В Л Е Н И Е

             О возмещении ущерба, причиненного заливом квартиры

         Я являюсь нанимателем (собственником) квартиры №__ в доме № __ по ул._____, в городе Южно-Сахалинске, в которой проживаю (пользуюсь).

         «____»__________20___года по вине ответчика, проживающего этажом выше, была залита моя квартира__________________(указать характер залива, его причины: прорыв труб отопления, водоснабжения и т.п.)

  В результате залива квартиры мне причинен материальный ущерб на сумму _______   рублей, который включает стоимость пришедших в негодность вещей и стоимость восстановительного ремонта квартиры. Расчетная стоимость ремонта составляет ______   рублей. Смета составлена ____________ и прилагается. 

Как установлено комиссией, причиной залива явился: (прорыв труб отопления (или горячего (холодного) водоснабжения), засорение канализации и т.п.) Акт обследования места аварии прилагается.

Вина Ответчика в происшедшем установлена в указанном акте обследования места аварии. Сделать восстановительный ремонт и (или) погасить задолженность добровольно Ответчик отказался.

                                             П р о ш у :

     Взыскать с ___________________(ф.и.о. ответчика) в мою пользу причиненный заливом квартиры материальный ущерб.

     Вызвать в суд  свидетелей_______________( ф.и.о., адрес).

Приложение:

1. Копия ордера (свидетельства о праве собственности на квартиру).

      2. Заключение независимого оценщика (заключение страхового агента и т.п.).

      3. Смета восстановительного ремонта.

 4. Акт обследования места аварии.

 5.Расчет взыскиваемых сумм

 6.Квитанция от уплаты государственной пошлины (по стоимости ущерба)

и др. документы, подтверждающие обстоятельства, изложенные в иске.

7. Уведомление о вручении или иные документы, подтверждающие направление другим лицам, участвующим в деле, копий искового заявления и приложенных к нему документов, которые у других лиц, участвующих в деле, отсутствуют, в том числе в случае подачи в суд искового заявления и приложенных к нему документов посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте соответствующего суда в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

Дата .                           Подпись.